Silakan masukkan kata kunci pada kolom pencarian

Asuransi Kesehatan, Sistem Mekanisme Kerja (Polis, Cara Klaim, Jenis)

Daftar Isi

Asuransi Kesehatan, Sistem Mekanisme Kerja (Polis, Cara Klaim, Jenis)

Asuransi Kesehatan adalah jenis produk asuransi yang banyak dicari dan salah satu yang paling penting. Bagaimana cara kerja asuransi kesehatan tentang jenis proteksi yang diberikan, proses klaim, dan apa klausul pengecualian dalam polis?

Saya mengalami sendiri besarnya biaya berobat di rumah sakit saat ini. Kalau tidak punya asuransi kesehatan, biaya berobat di rumah sakit sangat merobek kantung.

Menurut Survei 2020 Global Medical Trends Survey Report yang dirilis firma Willis Tower Watson menyatakan, gross medical inflation atau biaya kesehatan di Indonesia tahun 2019 naik hampir 10% dari tahun sebelumnya. 

Tapi, sebelum mengambil asuransi kesehatan, sebaiknya kita paham bagaimana cara kerja asuransi ini. Jenis proteksi yang diberikan, cara mengajukan klaim, dan apa saja klausul pengecualian dalam isi polis.

Berikut ini adalah cara dan mekanisme kerja asuransi kesehatan: 
 

Cara Kerja Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan adalah jenis asuransi yang memberikan proteksi penggantian terkait biaya berobat di rumah sakit.

Jika punya asuransi kesehatan, seseorang akan di cover biaya berobat oleh perusahaan asuransi. Biaya rumah sakit diganti oleh asuransi.

Sistem asuransi kesehatan meliputi sejumlah komponen penting, yaitu: 
 

1. Jenis Manfaat Proteksi

Asuransi kesehatan akan menanggung biaya - biaya berikut ini: 
 

A. Rawat Inap

Asuransi kesehatan memberikan penggantian biaya rawat inap.

Hal - hal yang umum ditanggung dalam manfaat rawat inap, antara lain, adalah:

  • Biaya Kamar, Biaya ICU.
  • Dokter Umum, Dokter Spesialis.
  • Biaya Bedah.
  • Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit, termasuk biaya obat serta laboratorium.

Di setiap asuransi kesehatan, manfaat rawat inap menjadi manfaat dasar dan bukan manfaat tambahan (rider). 
 

B. Rawat Jalan

Jenis asuransi kesehatan memberikan manfaat rawat jalan. 

Manfaat rawat jalan memberikan penggantian biaya berobat jalan di rumah sakit atau klinik. Bedanya dengan rawat inap, untuk rawat jalan, peserta tidak mondok di rumah sakit.

Hal - hal yang ditanggung dalam rawat jalan, antara lain, adalah:

  • Dokter Umum, Dokter Spesialis.
  • Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit, termasuk biaya obat serta laboratorium. 
     

C. Melahirkan

Terdapat jenis asuransi kesehatan yang memberikan manfaat tambahan (rider) penggantian biaya persalinan melahirkan di rumah sakit atau klinik. 

Biaya yang ditanggung, antara lain adalah:

  • Biaya melahirkan normal.
  • Biaya melahirkan dengan pembedahan. 
     

D. Perawatan Gigi

Perawatan gigi adalah manfaat tambahan (rider) yang memberikan penggantian biaya untuk perawatan gigi di rumah sakit atau klinik. Biaya yang ditanggung, antara lain adalah:

  • Biaya pencegahan gigi.
  • Biaya  perawatan gigi.

Manfaat yang bisa diambil, bisa tidak oleh peserta. 
 

E. Covid-19

Di tahun 2020, era pandemi Covid-19 melanda dunia. Banyak orang sakit, bahkan meninggal karena penyakit ini.

Manfaat Covid-19 adalah jenis asuransi kesehatan yang menawarkan perlindungan untuk penyakit Covid-19, salah satunya, adalah memberikan santunan harian jika dirawat di rumah sakit.  Santunan bisa sampai Rp 1.6 juta per hari, tergantung paket yang diambil. 
 

F. Demam Berdarah, Tifus

Jenis asuransi kesehatan dengan perlindungan khusus, yaitu penggantian biaya rumah sakit saat  tertanggung di rawat inap karena demam berdarah atau tifus. Kalau tidak rawat inap karena penyakit DB dan tifus, asuransi tidak akan memberikan penggantian.

Tujuannya adalah menawarkan asuransi kesehatan dengan premi lebih murah, dengan fokus hanya pada penyakit tertentu saja. Demam berdarah dan tifus termasuk penyakit yang paling sering diderita di masyarakat, sehingga paling efektif untuk dicover. 
 

2. Sistem Klaim Cashless Kartu vs Reimburse

Bagaimana klaim dilakukan? Apa prosedur yang peserta harus jalani saat melakukan klaim atas biaya rumah sakit.

Asuransi kesehatan dikenal punya dua cara klaim, yaitu: cashless dan reimbursement. 
 

A. Cashless

Penggantian menggunakan kartu, atau sering disebut sebagai ‘cashless’. Dengan cashless, peserta asuransi tidak perlu membayar selama dirawat di rumah sakit. 

Peserta hanya perlu menunjukan kartu asuransi di loket rumah sakit. Setelah itu, biaya akan dijamin oleh asuransi kepada rumah sakit. 

Cashless menjadi salah satu manfaat asuransi kesehatan yang sangat membantu peserta asuransi. Tapi, tentu saja, syaratnya harus dilakukan di rumah sakit yang sudah kerjasama.

Oleh karena itu, peserta wajib melihat daftar rumah sakit rekanan asuransi kesehatan. Pastikan bahwa rumah sakit yang sering kita gunakan masuk dalam daftar rumah sakit rekanan. 
 

B. Reimbursement

Metode reimbursement mengharuskan nasabah untuk membayar terlebih dahulu biaya rumah sakitnya. Setelah itu, asuransi akan menggantinya dengan uang tunai yang ditransfer ke rekening Anda. 

Berikut prosedur klaim reimbursement:

  1. Laporkan klaim ke perusahaan asuransi melalui telepon.
  2. Datang ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan medis.
  3. Bayar biaya perawatan medis sendiri.
  4. Ajukan klaim ke asuransi dengan melengkapi dokumen persyaratan seperti data diri, kartu asuransi, surat keterangan dokter, bukti transaksi di rumah sakit, resep dokter, hasil laboratorium, dan dokumen pendukung lainnya.
  5. Jika klaim diterima oleh asuransi, sejumlah uang pengganti akan dikirimkan ke rekening nasabah. 
     

3. Sistem Limit Klaim Manfaat

Setiap klaim asuransi kesehatan dibatasi oleh limit. Kita tidak bisa meminta penggantian biaya melebihi limit klaim yang sudah ditetapkan di awal oleh perusahaan asuransi.

Asuransi Kesehatan menerapkan beberapa jenis limit manfaat, yaitu: 
 

a) Limit per Ketidakmampuan

Limit ini menetapkan bahwa per ketidakmampuan terdapat maksimum biaya yang bisa diklaim. Ketidakmampuan adalah bahasa polis, yang artinya setiap rawat inap masuk rumah sakit.

Ketika masuk rumah sakit dan dirawat inap, banyak layanan diterima pasien. Mulai dari dokter, obat hingga laboratorium.

Asuransi menetapkan di setiap layanan terdapat limit maksimum yang bisa diklaim. Misalnya:

  • Rawat Inap maksimum 120 hari setahun dengan kelas kamar Rp 500 ribu per hari.
  • ICU maksimum 30 hari setahun dengan kelas kamar Rp 1 juta per hari.
  • Dokter Spesialis Rp 300 ribu per kunjungan.
  • Biaya aneka perawatan, termasuk obat, laboratorium Rp 10 juta per masuk rumah sakit.

Peserta wajib memperhatikan besarnya limit. Masuk kelas kamar melebihi batasan limit dari asuransi akan menimbulkan ekses klaim yang harus dibayar peserta. 
 

b) Limit Tahunan

Tidak hanya limit per masuk rumah sakit, asuransi kesehatan juga menetapkan limit tahunan. Limit tahunan membatasi total klaim dalam setahun.

Adanya limit tahunan membuat meskipun limit per ketidakmampuan masih ada tetapi jika limit tahunan sudah melebihi batas, maka klaim sudah tidak bisa dilakukan lagi. 
 

c) Limit As-Charged

Limit as charged ini adalah jenis limit yang paling besar, yaitu penggantian diberikan sesuai dengan tagihan biaya rumah sakit. Perusahaan asuransi mengganti klaim berdasarkan jumlah tagihan yang tertera di kwitansi rumah sakit.

Tapi, perusahaan asuransi biasanya menerapkan penggantian sesuai tagihan (as-charged) hanya untuk biaya - biaya berikut, yaitu:

  • Biaya Kunjungan Dokter Umum.
  • Biaya Kunjungan Dokter Spesialis.
  • Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit.

Di luar biaya - biaya diatas, limit masih ditetapkan oleh perusahaan asuransi. Misalnya, biaya kelas kamar sudah dipatok maksimalnya.

Yang penting diperhatikan bahwa untuk bisa melakukan klaim sesuai tagihan maka kelas kamar harus sesuai dengan paket asuransi yang diambil. Jika kamar mengambil kelas yang lebih tinggi, ketentuan as-charged tidak berlaku. 
 

d) Bagaimana Jika Klaim Melebihi Limit Tersedia

Kejadian yang tidak jarang dialami oleh peserta adalah terjadi kelebihan biaya dan kelebihan klaim. Hal ini biasanya terjadi ketika tertanggung naik kelas kamar di rumah sakit, yang kelasnya lebih tinggi dari plan asuransi.

Bagaimana polis asuransi mengatur soal kelebihan biaya dan klaim?

Polis menetapkan bahwa:

Apabila kelas kamar yang sesuai dengan Surat Jaminan Rawat Inap tidak tersedia pada Rumah Sakit Rekanan maka Pemegang Polis atau Pasien wajib membayar setiap Kelebihan Biaya yang timbul.

Ketentuan Kelebihan Klaim


Setiap Kelebihan Biaya yang timbul menjadi tanggung jawab penuh Pemegang Polis atau Pasien, tidak dapat dialihkan dan/atau ditagihkan kepada Penanggung kecuali apabila disetujui sebaliknya oleh Penanggung.

Setiap penolakan atas klaim yang diajukan akan menjadi Kelebihan Klaim dan wajib dibayarkan oleh Pemegang Polis atau Pasien kepada Penanggung. 
 

e) Ketentuan Double-Klaim (Tidak Bisa)

Pemegang polis bisa punya dua polis asuransi. Misalnya, seseorang ikut BPJS Kesehatan dan Asuransi Kesehatan.

Apakah peserta bisa melakukan double- klaim? Double klaim adalah proses klaim dilakukan dua kali atas satu kejadian di satu asuransi dan asuransi lainnya.

Polis asuransi kesehatan mengatur soal double - klaim ini di ketentuan soal koordinasi manfaat.

Ketentuan koordinasi manfaat dalam polis adalah

Jumlah manfaat seluruhnya yang diterima oleh Pemegang Polis, baik dari Polis ini maupun dari polis-polis yang diterbitkan oleh Penanggung dan/atau perusahaan lainnya, maksimal 100% (seratus per seratus) dari biaya perawatan yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis.

Dengan ketentuan ini, artinya peserta tidak bisa melakukan double-klaim. 
 

4. Pembayaran Premi

Premi asuransi kesehatan wajib dibayar oleh pemegang polis. Jika tidak dibayar, asuransi akan lapses dan tidak bisa digunakan.

Pembayaran premi bisa dilakukan secara tahunan atau bulanan. Premi bulanan akan lebih mahal dari tahunan.

Besarnya jumlah premi bisa berbeda - beda:

  • Premi meningkat naik setiap tahun seiring inflasi biaya kesehatan dan rumah sakit. Ini biasa terjadi di asuransi kesehatan murni.
  • Premi tetap setiap tahun dan tidak berubah. Ini biasanya di asuransi unit link. Namun, penting diperhatikan bahwa premi bisa sama karena adanya hasil return investasi, sehingga jika return turun maka premi bisa naik.

Cara pembayaran bisa dilakukan dengan setor tunai, transfer atau kartu kredit. Nasabah diberikan masa tunggu 30 hari sd 60 hari untuk melakukan pembayaran premi.

Selama masa tunggu, proteksi asuransi tetap berjalan meskipun premi belum dibayar. 
 

 Polis Asuransi dan Pengecualian Klaim Ditolak

Bagian yang tidak terpisah yang mengatur asuransi kesehatan bekerja adalah polis. Salah satu bagian krusial yang diatur dalam polis adalah kondisi pengecualian atas klaim tertanggung.

Pengecualian menetapkan sejumlah kondisi dimana klaim tidak bisa dibayar perusahaan asuransi kesehatan. Hal ini meskipun premi sudah dilunasi oleh pemegang polis.

Berikut ini adalah poin penting isi polis asuransi kesehatan: 
 

a. Ketentuan Pre-Existing Condition

Pre - Existing condition adalah Keadaan yang sudah ada sebelumnya. Ini penting karena asuransi menerapkan kondisi ini.

Artinya, perusahaan asuransi tidak akan mengganti klaim atas penyakit yang sudah ada sebelumnya, yaitu sebelum peserta mengambil asuransi kesehatan.

Polis menetapkan definisi Pre - Existing condition adalah:

Segala jenis Penyakit, Kondisi, Cedera, atau Ketidakmampuan:

  • yang sudah ada atau telah ada; atau
  • dimana penyebabnya ada atau telah ada; atau
  • dimana Tertanggung dan/atau Tanggungan telah mengetahui, telah ada tanda-tanda atau gejala-gejala atau penyakit; atau
  • yang ditunjukkan dengan adanya hasil tes laboratorium atau investigasi lain yang menunjukkan adanya kemungkinan kondisi atau penyakit tertentu;

sebelum Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahannya (Addendum), mana yang paling akhir.

Dari definisi ini, kita bisa lihat bahwa pre-existing tidak harus tertanggung mengetahui atas penyakit tersebut, bisa saja tidak mengetahui, tetapi penyakit tersebut sudah ada sebelum penerbitan polis. 
 

b. Kebenaran Data

Kejujuran dalam pengisian data ke pihak asuransi menjadi hal yang sangat krusial. Kesalahan dalam pengisian data atau ketidakjujuran punya konsekuensi yang serius, seperti pembatalan polis.

Bahkan, jika ditemukan unsur penipuan atau pemalsuan data, asuransi punya hak membatalkan polis dan tidak membayar klaim.

Terkait hal ini, polis menetapkan hal berikut:

Dalam hal pemberian keterangan, pernyataan, atau penjelasan yang keliru dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa/Kesehatan dan/atau Formulir Permintaan Asuransi Untuk Data Calon Tanggungan dan/atau perubahannya yang diajukan Pemegang Polis, maka Penanggung mempunyai hak untuk menyanggah kebenaran Polis sehingga berhak untuk membatalkan sejak awal, kecuali setelah melewati masa 2 (dua) tahun sejak Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahan polis (Addendum) yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko yang terkini atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir).

Dalam hal pemberian keterangan, pernyataan, atau penjelasan dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa/Kesehatan dan/atau Formulir Permintaan Asuransi Untuk Data Calon Tanggungan dan/atau perubahannya yang diajukan Pemegang Polis, terdapat unsur penipuan dan/atau pemalsuan maka Penanggung mempunyai hak untuk menyanggah kebenaran Polis setiap saat sehingga berhak untuk membatalkan Pertanggungan.

Apabila terdapat pengajuan klaim yang terjadi dalam masa 2 (dua) tahun yang menyebabkan diperlukannya seleksi risiko ulang, maka Penanggung mempunyai hak untuk membatalkan Pertanggungan setiap saat tanpa adanya pembatasan waktu dikarenakan ketidakbenaran tersebut. 
 

c. Free - Look Period

Hak mempelajari polis (free - look period) diatur secara khusus dalam polis.

Pemegang Polis mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak Tanggal Penerbitan Polis. 

Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan Ketentuan Pertanggungan maka Pemegang Polis harus memberitahukan secara tertulis dan mengembalikan Polis kepada Penanggung. 

Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya administrasi (tidak terbatas pada biaya medis, biaya polis, dan biaya lainnya jika ada) dan Pertanggungan menjadi batal sejak awal. 

Sebaliknya, bila tidak ada pemberitahuan atau keberatan yang diajukan secara tertulis oleh Pemegang Polis dalam kurun waktu tersebut, maka Pemegang Polis dianggap setuju dengan seluruh isi dari Ketentuan Polis ini.

Free Look Period memberikan kesempatan kepada peserta asuransi untuk membatalkan dan mendapatkan pengembalian premi, dalam waktu 14 hari sejak polis diterima. 
 

d. Masa Tunggu (Periode Eliminasi)

Setelah penerbitan polis, tertanggung tidak bisa langsung klaim. Ada yang namanya periode eliminasi selama 30 hari dan 1 tahun untuk penyakit tertentu. 
 

1. Masa Tunggu 30 hari

Ketentuan polis soal periode eliminasi adalah:

Tidak ada Manfaat Pertanggungan yang dapat dibayarkan berdasarkan Pertanggungan ini, apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani Rawat Inap disebabkan penyakit dalam waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau perubahan Polis (Addendum) yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis (mana saja yang terjadi terakhir). 
 

2. Masa Tunggu 1 Tahun (Penyakit Tertentu)

Polis menetapkan bahwa sejumlah penyakit tertentu masa tunggu selama 1 tahun. 

Artinya, kalau tertanggung menderita penyakit ini dalam waktu 1 tahun sejak polis terbit, peserta tidak dapat klaim biaya rumah sakit untuk penyakit tersebut.

Ketentuan dalam polis menyebutkan bahwa:

Tidak ada Manfaat Pertanggungan yang dapat dibayarkan berdasarkan Pertanggungan ini, apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani Rawat Inap disebabkan Penyakit Khusus (17 Penyakit Khusus) terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahan Polis (Addendum) yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis (mana saja yang terjadi terakhir).

Detail daftar penyakit khusus terlampir di dalam polis. 
 

e. Kondisi Pengecualian Proteksi

Pengecualian adalah bagian penting yang peserta asuransi harus memahami dengan cermat. Semua hal yang masuk dalam kategori pengecualian, klaim tidak dibayar.

Polis asuransi kesehatan menetapkan Pengecualian, sebagai berikut:

Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition)

Perawatan Rawat Jalan yang tidak memiliki hubungan dengan Rawat Inap

Biaya perawatan medis yang terjadi dalam periode eliminasi, kecuali karena Kecelakaan;

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan dan pencegahan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan penyakit yang Tertanggung dan/atau Tanggungan ketahui, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis;

Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak;

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau aktivitas yang berbahaya, atau olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga berbahaya lainnya;

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex), atau positif HIV (Human Immunodeficiency Virus) terkait dengan penyakit kritis atau komplikasi dari AIDS, ARC dan/atau HIV, dimana AIDS, ARC dan/atau HIV adalah Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition), dinyatakan positif HIV sebelumnya, dan/atau infeksi HIV sebelum berlakunya polis atau dihasilkan dari hubungan aktivitas seks dan/atau penyalahgunaan narkoba;

Bagikan Melalui

Daftar Isi

Berlangganan Duwitmu

Artikel Terkait