Kelebihan dan Kekurangan Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan menjadi pilihan banyak orang untuk mempersiapkan tingginya kenaikan biaya rumah sakit setiap tahun.

Namun, tidak sedikit orang kemudian kecewa dengan jenis asuransi ini karena hasilnya tidak sesuai dengan yang dijanjikan di awal.

Kita kupas soal kelebihan dan kekurangan asuransi kesehatan. Hal yang sebaiknya dipahami orang  sebelum memutuskan mengambil produk asuransi ini.

Apa itu Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan adalah jenis asuransi yang memberikan proteksi penggantian terkait biaya berobat di rumah sakit. Jika punya asuransi kesehatan, seseorang akan di cover biaya berobat oleh perusahaan asuransi. Biaya rumah sakit diganti oleh asuransi. 

Manfaat punya asuransi ini adalah:

• Pembayaran Manfaat As Charged. Pembayaran manfaat sesuai tagihan (as charged) rumah sakit dengan batasan limit tahunan.
• Biaya Kamar di Luar Negeri. Memberikan manfaat biaya kamar bila dirawat di luar negeri. Ada opsi untuk bisa berobat di luar negeri dan biaya di cover asuransi.
• Perlindungan sampai usia tua. Perlindungan kesehatan untuk rawat inap hingga Tertanggung berusia 110 (seratus sepuluh) tahun atau hingga Tanggungan anak berusia 25 (dua puluh lima) tahun

Menurut Survei 2020 Global Medical Trends Survey Report yang dirilis firma Willis Tower Watson menyatakan, gross medical inflation atau biaya kesehatan di Indonesia tahun 2019 naik hampir 10% dari tahun sebelumnya.

Sementara tahun ini, biaya kesehatan diprediksi akan meroket lagi hingga 11%. Peningkatan ini disinyalir bakal lebih tinggi dibanding rata-rata biaya kesehatan di negara Asia Pasifik yang menyentuh 7%.

Tidak hanya mahal, biaya rumah sakit juga datang tiba - tiba. Hari ini masuk, hari itu juga kita harus siap dengan uang jaminan.

Jadi, buat yang tidak punya asuransi, harus siap - siap punya dana cadangan yang cukup untuk biaya berobat.

Tapi, sebelum mengambil asuransi kesehatan, sebaiknya kita paham bagaimana cara kerja asuransi ini. Jenis proteksi yang diberikan, cara mengajukan klaim, dan apa saja klausul pengecualian dalam isi polis.

Kelebihan dan Kekurangan Asuransi Kesehatan

Kelebihan Asuransi Kesehatan

1. Antisipasi Kenaikkan Biaya Kesehatan

Biaya medis terus meningkat dari tahun ke tahun.

Menurut laporan Global Medical Trends Survey 2019 dari Willis Towers Watson, inflasi biaya medis di Indonesia tahun 2019 mencapai 10.8% serta menurut laporan Statistik Kesehatan 2019 dari BPS menunjukkan rata-rata biaya untuk pemeliharaan kesehatan jauh lebih besar jika dibandingkan dengan biaya pembelian alat kesehatan dan biaya melakukan tes kesehatan.

Asuransi kesehatan membantu kita menghadapi kenaikkan biaya rumah sakit ini.

2. Klaim Cashless, Tidak Perlu Keluar Uang

Manfaat Penggantian Biaya Rumah Sakit sesuai dengan yang tercantum pada Tabel Manfaat Perawatan Rawat Inap, baik karena sakit maupun kecelakaan, yang disediakan oleh perusahaan asuransi kesehatan.

3. Biaya Berobat ke Luar Negeri Ditanggung

Asuransi kesehatan bisa memberikan manfaat biaya kamar sebesar 3x lipat dari plan yang dipilih bila dirawat di luar negeri (seluruh dunia kecuali Amerika Serikat).

4. Tambahan Limit Khusus untuk Penyakit Kritis

Asuransi bisa memberikan limit tahunan tambahan bila Tertanggung menderita sakit kritis seperti kanker, serangan jantung, gagal ginjal atau transplantasi organ.

5. Penggantian Biaya Melahirkan, Gigi dan Rawat Jalan

Terdapat jenis asuransi kesehatan yang memberikan manfaat tambahan (rider) penggantian biaya persalinan melahirkan di rumah sakit atau klinik.

Perawatan gigi adalah manfaat tambahan (rider) yang memberikan penggantian biaya untuk perawatan gigi di rumah sakit atau klinik. Biaya yang ditanggung, antara lain adalah:

Jenis asuransi kesehatan memberikan manfaat rawat jalan, yang memberikan penggantian biaya berobat jalan di rumah sakit atau klinik. Bedanya dengan rawat inap, untuk rawat jalan, peserta tidak mondok di rumah sakit.

Kekurangan Asuransi Kesehatan

1. Premi Mahal

Dari pengalaman menerima penawaran proposal dari agent, premi polis asuransi kesehatan cukup mahal. Biaya yang harus dikeluarkan tidak murah.

2. Tidak Semua Penyakit Ditanggung

Setelah penerbitan polis, tertanggung tidak bisa langsung klaim. Ada yang namanya periode eliminasi selama 30 hari dan 1 tahun untuk penyakit tertentu.

a. Masa Tunggu 30 hari

Ketentuan polis soal periode eliminasi adalah:

Tidak ada Manfaat Pertanggungan yang dapat dibayarkan berdasarkan Pertanggungan ini, apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani Rawat Inap disebabkan penyakit dalam waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau perubahan Polis (Addendum) yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis (mana saja yang terjadi terakhir).

b. Masa Tunggu 1 Tahun (Penyakit Tertentu)

Polis menetapkan bahwa sejumlah penyakit tertentu masa tunggu selama 1 tahun.

Artinya, kalau tertanggung menderita penyakit ini dalam waktu 1 tahun sejak polis terbit, peserta tidak dapat klaim biaya rumah sakit untuk penyakit tersebut.

Ketentuan dalam polis menyebutkan bahwa:

Tidak ada Manfaat Pertanggungan yang dapat dibayarkan berdasarkan Pertanggungan ini, apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani Rawat Inap disebabkan Penyakit Khusus (17 Penyakit Khusus) terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahan Polis (Addendum) yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis (mana saja yang terjadi terakhir).

3. Penyakit Sudah Ada Sebelumnya Tidak Ditanggung

Perusahaan asuransi tidak akan mengganti klaim atas penyakit yang sudah ada sebelumnya, yaitu sebelum peserta mengambil asuransi kesehatan.

Polis menetapkan definisi Pre - Existing condition adalah:

Segala jenis Penyakit, Kondisi, Cedera, atau Ketidakmampuan:

• yang sudah ada atau telah ada; atau
• dimana penyebabnya ada atau telah ada; atau
• dimana Tertanggung dan/atau Tanggungan telah mengetahui, telah ada tanda-tanda atau gejala-gejala atau penyakit; atau
• yang ditunjukkan dengan adanya hasil tes laboratorium atau investigasi lain yang menunjukkan adanya kemungkinan kondisi atau penyakit tertentu;

sebelum Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahannya (Addendum), mana yang paling akhir.

Dari definisi ini, kita bisa lihat bahwa pre-existing tidak harus tertanggung mengetahui atas penyakit tersebut, bisa saja tidak mengetahui, tetapi penyakit tersebut sudah ada sebelum penerbitan polis.

4. Asuransi Kesehatan dengan Unit Link, Punya Risiko Akibat Investasi

Salah satu jenis asuransi kesehatan yang paling marak ditawarkan adalah unit link, yang mengkombinasikan asuransi dan investasi.

Akibatnya, nilai asuransi dipengaruhi oleh fluktuasi nilai investasi. Nilai investasi bisa naik dan bisa turun.

Ada ketidakpastian dalam asuransi unit link.

5. Double-Klaim Tidak Bisa Saat Ini

Pemegang polis bisa punya dua polis asuransi. Misalnya, seseorang ikut BPJS Kesehatan dan Asuransi Kesehatan.

Apakah peserta bisa melakukan double- klaim ? Double klaim adalah proses klaim dilakukan dua kali atas satu kejadian di satu asuransi dan asuransi lainnya.

Polis asuransi kesehatan mengatur soal double - klaim ini di ketentuan soal koordinasi manfaat.

Ketentuan koordinasi manfaat dalam polis adalah:

Jumlah manfaat seluruhnya yang diterima oleh Pemegang Polis, baik dari Polis ini maupun dari polis-polis yang diterbitkan oleh Penanggung dan/atau perusahaan lainnya, maksimal 100% (seratus per seratus) dari biaya perawatan yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis.

Dengan ketentuan ini, artinya peserta tidak bisa melakukan double-klaim.

6. Banyak Pengecualian di Polis Asuransi Kesehatan

Pengecualian adalah bagian penting yang peserta asuransi harus memahami dengan cermat. Semua hal yang masuk dalam kategori pengecualian, klaim tidak dibayar.

Polis asuransi kesehatan menetapkan Pengecualian, sebagai berikut:

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan dan pencegahan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan penyakit yang Tertanggung dan/atau Tanggungan ketahui, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis;

Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak;

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau aktivitas yang berbahaya, atau olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga berbahaya lainnya;

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex), atau positif HIV (Human Immunodeficiency Virus) terkait dengan penyakit kritis atau komplikasi dari AIDS, ARC dan/atau HIV, dimana AIDS, ARC dan/atau HIV adalah Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition), dinyatakan positif HIV sebelumnya, dan/atau infeksi HIV sebelum berlakunya polis atau dihasilkan dari hubungan aktivitas seks dan/atau penyalahgunaan narkoba.