Kelebihan dan Kekurangan BPJS Kesehatan

Meskipun wajib, kita kadang bertanya - tanya soal manfaat BPJS dan kerugian ikut BPJS Kesehatan.

Untuk menjawab ini, saya dan tim menggali pengalaman kami sebagai peserta BPJS Kesehatan dan membandingkannya juga dengan asuransi kesehatan yang kami miliki.

Keunggulan BPJS Kesehatan adalah iuran murah dengan manfaat lengkap yang tanpa pre-existing condition, tanpa batasan usia, tanpa seleksi masuk dengan medical check-up, limit klaim hampir tidak terbatas.

Namun, kekurangan BPJS adalah harus rujukan, proses berbelit, antrian panjang, kelas kamar dan terbatasnya pilihan rumah sakit.

Apa itu BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan adalah program Jaminan Kesehatan di Indonesia, yang dijalankan sesuai amanat UU BPJS Kesehatan, yaitu UU 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan UU 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

Peserta BPJS adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. Pada dasarnya, semua orang, entah bekerja, karyawan, pengusaha atau bahkan pengangguran, serta keluarganya, bisa menjadi peserta BPJS, asalkan membayar iuran.

Jaminan kesehatan ini dapat diberikan oleh perusahaan untuk karyawannya beserta keluarga atau individu yang mengambil untuk sendiri dan keluarganya.

Untuk menjamin masyarakat tidak mampu, pemerintah menetapkan PBI, yaitu peserta BPJS Kesehatan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu (sesuai UU SJSN) yang iurannya dibayar oleh pemerintah.

Pendaftaran jaminan kesehatan nasional ini dapat dilakukan secara online. Cara mendaftar online dan persyaratan terbaru dapat dilihat di website BPJS.

Setelah membayar iuran dan resmi diterima, peserta mendapat kartu jaminan kesehatan. Tersedia hotline di setiap kota untuk melayani peserta.

Manfaat BPJS kesehatan terkini, termasuk penyakit yang tidak dijamin, bisa lihat selengkapnya disini. Syarat, cara pendaftaran dan no telpon hotline BPJS lihat disini.

Keunggulan BPJS Kesehatan vs Asuransi

Dari pengalaman menggunakan, kami nilai sejumlah keunggulan BPJS Kesehatan adalah:

#1 Premi dan Iuran

Iuran BPJS Kesehatan itu murah. Sangat murah dibandingkan manfaatnya.

Berapa preminya? Jangan kaget ya. Premi atau iuran ditentukan kelas yang diambil, tidak ada perbedaan berdasarkan umur dan jenis kelamin. Iuran BPJS kesehatan 2014 per bulan mulai dari Rp 35 ribu per orang.

Misal, asuransi kesehatan BPJS untuk keluarga 3 orang (ayah, ibu dan anak), cukup bayar kurang dari Rp 105 ribu per bulan untuk kelas kamar III.

Dibandingkan premi asuransi kesehatan swasta, iuran BPJS sangat murah. Premi asuransi kesehatan murni (tanpa investasi, premi hangus) paling tidak tarifnya sekitar Rp 300 sd Rp 500 rb per orang per bulan. Apalagi kalau unit link, premi bisa lebih mahal lagi, bisa 800 sd 1 juta per orang per bulan.

BPJS tidak membedakan besaran premi berdasarkan umur, jenis kelamin serta status merokok. Ini berbeda dengan asuransi kesehatan. Dalam asuransi kesehatan, semakin tua umur, premi akan makin mahal. Ada pula perbedaan premi antara laki dan perempuan serta status merokok.

#2 Beragam Manfaat Kesehatan Dijamin

Manfaat BPJS bagi peserta lengkap, yaitu:

• Rawat Inap,
• Rawat Jalan,
• Kehamilan dan Melahirkan. Persalinan dengan operasi caesar termasuk yang ditanggung .
• Optik/Kacamata.

Coba cek apa ada asuransi kesehatan yang menyediakan manfaat selengkap itu. Umumnya, asuransi kesehatan hanya menyediakan rawat inap.

Kalaupun ada asuransi kesehatan yang memberikan tambahan fasilitas, preminya selangit. Misalnya, ada asuransi kesehatan yang menyediakan rawat jalan, namun tidak mengganti 100% karena nasabah harus membayar sendiri sebagian tagihan biaya rawat jalan.

#3 Tidak Ada Ketentuan Pre – Existing Condition

BPJS tidak mengenal pre-existing condition. Semua penyakit ditanggung, termasuk penyakit yang sudah ada sebelum peserta bergabung. Buktinya, tidak adanya medical check up dalam pendaftaran BPJS.

Jika punya penyakit bawaan, apa penyakit tersebut ditanggung oleh asuransi kesehatan? Tidak. Ini yang disebut pre-existing condition.

Itu sebabnya dalam asuransi kesehatan pemeriksaan medical check-up menjadi wajib serta historis data kesehatan peserta dan keluarganya wajib disertakan.

#4 Tidak Ada Seleksi Masuk BPJS Kesehatan

Proses pendaftaran BPJS kesehatan sangat simpel dan mudah. Isi formulir secara online, cukup dengan data pribadi semua peserta (bapak, ibu dan anak-anak). Tidak perlu data kesehatan. Setelah itu, bayar iuran ke virtual account bank. Selesai. Ambil kartu identitas BPJS di kantor yang sudah ditunjuk.

Medical check up tidak diperlukan. Data kesehatan tidak ditanyakan.

Ini membedakan dengan proses di asuransi kesehatan swasta, yang membutuhkan data kesehatan peserta dan keluarga terdekat (orang tua dan saudara) serta harus disertai medical check-up.

#5 Cashless, Tidak Perlu Bayar Saat Berobat

Dalam BPJS, selama ikut kelas kamar yang sesuai dan patuh prosedur, peserta tidak perlu membayar sepeser pun. Jika merubah kelas kamar, sehingga biayanya lebih tinggi dari seharusnya, kelebihan biaya ditanggung peserta.

#6 Tidak Ada Plafon Klaim

Dalam BPJS, merujuk pada buku panduan, tidak ada plafon atau batasan biaya penggantian. Selama mengikuti prosedur dan menggunakan kelas kamar yang ditentukan, semua biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

Hal ini saya lihat akan sangat membantu untuk menghadapi penyakit - penyakit kronis, seperti stroke, kanker atau cuci darah yang biayanya jelas tidak kecil.

Ini kasus nyata. Ibu dari suami keponakan saya dirawat karena stroke selama sebulan di sebuah rumah sakit pemerintah di bilangan Jakarta Selatan. Tagihan rumah sakit adalah Rp 30 juta, tapi karena menggunakan BPJS, beliau cukup membayar Rp 5 juta dan itu pun karena kenaikkan kelas kamar (jika kamar tidak berubah, Gratis!).

Berbeda dengan asuransi kesehatan yang terdapat plafond atau limit manfaat. Misalnya, batasan berapa hari maksimum rawat inap di rumah sakit, kemudian biaya dokter, biaya obat serta lab, dan biaya – biaya lainnya yang punya batasan jumlah maksimum yang ditanggung asuransi kesehatan.

Jika tagihan dari rumah sakit melebihi plafon atau limit, kelebihan tersebut tidak diganti oleh asuransi. Cara menghitung plafond ada bermacam - macam, ada yang plafond per penyakit (tidak ada batasan tahunan), ada yang plafond tahunan.

#7 Tidak Ada Batasan Usia Peserta

Asuransi kesehatan membatasi usia masuk peserta, sementara BPJS Kesehatan tidak membatasi usia masuk peserta.

Usia berapa pun diterima dalam BPJS Kesehatan. Sedangkan, asuransi kesehatan tidak lagi menerima peserta yang sudah lewat usia tertentu.

Kekurangan BPJS Kesehatan

Namun, BPJS Kesehatan juga punya sejumlah kekurangan, yaitu:

#1 Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

Dalam BPJS berlaku sistem rujukan berjenjang. Anda tidak bisa serta – merta langsung datang ke rumah sakit. Ujug – ujug langsung ke dokter spesialis. It’s big NO NO di BPJS.

Peserta harus datang dulu ke fasilitas kesehatan tingkat pertama (faskes I), yaitu puskesmas, klinik atau dokter keluarga, yang sudah ditunjuk oleh BPJS. Fasilitas kesehatan tingkat pertama mendiagnosa dan memberikan rujukan kepada peserta untuk ke rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS.

Keputusan rujukan sepenuhnya ditangan faskes tingkat I. Bukan di tangan peserta. Walaupun peserta ingin dirujuk ke rumah sakit tertentu, mungkin karena sudah langganan dengan dokternya, selama fasilitas kesehatan tingkat pertama tidak memberikan, maka tidak bisa.

#2 Layanan Tidak Selamanya Bisa Sesuai Keinginan

Begitu pula dengan tindakan perawatan. Misalnya, meskipun menanggung persalinan dengan operasi caesar, BPJS akan mengganti jika memang itu rujukan dari dokter yang menangani bahwa peserta harus melahirkan dengan operasi. Tapi, kalau peserta yang meminta operasi, BPJS tidak akan mengganti, hanya mengganti senilai persalinan normal.

Apakah peserta bisa minta rujukan ke sembarang puskesmas atau klinik asalkan sudah kerjasama dengan BPJS? Tidak bisa. Fasilitas kesehatan pertama yang bisa digunakan hanya yang sudah ditunjuk BPJS untuk peserta tersebut.

Kalau merasa tidak cocok, dengan faskes I yang sudah ditunjuk, setelah tiga bulan baru bisa minta dirubah ke BPJS.

Bagaimana jika sedang diluar kota? Harus tetap ke faskes I, yang sudah ditunjuk. Agak aneh, tapi itulah persyaratannya sekarang.

Bagaimana jika kondisi gawat darurat, yang butuh pertolongan segera? Ada exceptions. Pengecualian.

Untuk gawat darurat, aturan ini tidak berlaku dan peserta bisa langsung ke rumah sakit tanpa perlu rujukan. Bahkan ke rumah sakit yang belum kerjasama dengan BPJS bisa untuk kondisi gawat darurat. Tapi, mesti diingat, BPJS menetapkan kriteria untuk bisa diklasifikasikan kondisi gawat darurat.

#3 Tidak Semua Rumah Sakit Kerjasama BPJS

Tidak semua rumah sakit menerima BPJS. Rumah sakit swasta banyak yang belum kerjasama dengan BPJS. Kalau tidak kerjasama, peserta tidak bisa menggunakan jaminan kesehatan di rumah sakit tersebut.

Itu sebabnya saya beberapa kali melihat teman dan saudara, yang meskipun pegawai negeri, namun mereka tetap mengeluarkan uang cukup besar untuk biaya pengobatan dan rawat inap. Yang mana biaya itu seharusnya gratis buat mereka yang pegawai negeri karena dijamin oleh BPJS.

Ketika saya tanya "kenapa bisa begitu?" Mereka jawab "rumah sakit yang jadi kepercayaan saya dan istri tidak kerjasama dengan BPJS. Kebetulan ini adalah RS Swasta". Lalu ada pula yang bilang, "dokter langganan anak saya hanya praktek di rumah sakit, yang kebetulan tidak kerjasama dengan BPJS".

Daftar rumah sakit di seluruh Indonesia yang kerjasama dengan BPJS kesehatan bisa lihat disini.

#4 Ada Biaya Berobat yang Tidak Diganti BPJS

Ini kondisi yang banyak dikeluhkan peserta BPJS, yaitu penggantian tidak penuh meskipun sudah mengikuti ketentuan kelas kamar, atau penggantian obat dilakukan secara bertahap (tidak sekaligus). Untuk bisa menganalisanya, kita perlu tahu bagaimana proses penggantian biaya oleh BPJS ke pihak rumah sakit.

Berbeda dengan asuransi kesehatan, BPJS tidak mengenal plafond. Jadi, dengan pihak rumah sakit, BPJS sudah sepakat di awal mengenai besaran tarif berdasarkan pada diagnosa penyakit dan ketentuan tindakan serta obat yang mesti digunakan. Besar tarif tetap, apapun dan berapapun tindakan medis yang dilakukan. Sistem paket tarif ini disebut INA CBGs.

Misalnya, perawatan demam berdarah, INA CBGS sudah menghitung layanan apa saja yang akan diterima, berikut pengobatannya, sampai dinyatakan sembuh. Berdasarkan perhitungan ini, biaya ini yang nantinya diklaim oleh rumah sakit ke BPJS.

Ini cara yang berbeda dengan perhitungan biaya berobat yang selama ini dilakukan di rumah sakit. Umumnya, kita berobat dulu, kemudian baru tahu berapa jumlah biayanya. Kalau BPJS, besarnya biaya sudah dipatok diawal, sudah ada klasifikasinya berdasarkan INA CBGs, bahkan sebelum peserta menjalani perawatan.

Dengan metode INA CBGS, beban BPJS menjadi lebih predictable. Namun, buat rumah sakit, itu bisa jadi bumerang karena mungkin actual cost-nya berbeda dengan perhitungan INA CBGS. Siapa yang mau menanggung ekses-nya?

Paket biaya BPJS sudah menetapkan kisaran hari perawatan. Bagaimana jika hari perawatannya melebihi hari yang ditetapkan dalam paket biaya INA CBGs? Apakah untuk memperpanjang perlu mengurus rujukan lagi dari awal?

Saya membaca peserta yang mengeluh biaya persalinan istrinya tidak diganti semua, meskipun sudah mengambil kamar sesuai ketentuan. Ternyata, menurut rumah sakit, meskipun kamarnya sudah sesuai, namun biaya yang diganti BPJS lebih rendah dari biaya aktual yang dikeluarkan rumah sakit kelas kamar tersebut, sehingga kekurangannya dibebankan ke peserta.

Begitu pula dengan obat. Ada yang diresepkan obat untuk 1 bulan tapi karena biayanya melebihi ketentuan BPJS jika diberikan sekaligus, pemberian obat diberikan secara bertahap. Masalahnya, setiap minta obat, proses rujukan harus kembali dilakukan. Proses yang seharusnya cukup satu kali menjadi harus dilakukan beberapa kali.

#5 Tidak untuk Berobat ke Luar Negeri

BPJS Kesehatan hanya untuk berobat di Indonesia, sementaara asuransi kesehatan menyediakan opsi untuk bisa berobat di dalam dan luar negeri.

Jadi, mereka yang ingin bisa berobat ke luar negeri harus ambil asuransi kesehatan.

#6 Iuran BPJS Hangus

Iuran BPJS Kesehatan hangus dan tidak kembali meskipun tanpa klaim. Sementara, asuransi kesehatan memberikan pilihan ke peserta untuk uang kembali jika memilih asuransi unit link.