Penyebab Klaim Asuransi Kesehatan Ditolak

Klaim asuransi kesehatan ditolak, tidak dibayar, oleh perusahaan asuransi adalah kejadian yang sangat mungkin terjadi karena berbagai penyebab. Apa alasan klaim asuransi ditolak dan cara menghindarinya?

Dengan memiliki asuransi kesehatan memungkinkan kita hidup tenang tanpa perlu khawatir keuangan terganggu akibat biaya kesehatan yang tinggi.

Namun, kita juga sering dengar bahwa pengajuan klaim asuransi kesehatan tidak mudah. Banyak yang klaimnya ditolak, tidak dibayar oleh perusahaan asuransi.

Berikut ini adalah 10+ penyebab klaim asuransi kesehatan tidak dibayar:
 

1. Polis Asuransi Masih Masa Tunggu

Klaim tidak berlaku selama polis masih dalam masa tunggu. Ketentuan polis soal periode eliminasi adalah:

Tidak ada Manfaat Pertanggungan yang dapat dibayarkan berdasarkan Pertanggungan ini, apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani Rawat Inap disebabkan penyakit dalam waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau perubahan Polis (Addendum) yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis (mana saja yang terjadi terakhir).
 

2. Penyakit Tertentu Masih Dalam Masa Tunggu 1 Tahun Baru Bisa Klaim

Beberapa penyakit tidak ditanggung selama 12 bulan sejak polis terbit. Peserta harus menunggu 1 tahun kemudian untuk bisa melakukan klaim atas penyakit ini.

Tidak ada Manfaat Pertanggungan yang dapat dibayarkan berdasarkan Pertanggungan ini, apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani Rawat Inap disebabkan Penyakit Khusus (17 Penyakit Khusus) terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahan Polis (Addendum) yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis (mana saja yang terjadi terakhir).

Penyakit yang tidak ditanggung untuk kategori ini cukup banyak, antara lain adalah: hernia, semua jenis tumor / benjolan / kista / Kanker, Tuberkulosis, Endometriosis, Hemoroid, Penyakit amandel atau kelenjar gondok, kondisi abnormal rongga hidung, septum hidung atau kerang hidung (konka), termasuk sinus; Penyakit kelenjar tiroid, Histerektomi (dengan atau tanpa salpingo – ooforektomi), penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular) termasuk segala jenis Stroke, Wasir dan fistula di anus, batu dalam sistem saluran empedu, batu dalam ginjal, saluran kemih atau kandung kemih, katarak dan lain - lain.
 

3. Tidak Bisa Double - Klaim BPJS Kesehatan

Peserta tidak bisa melakukan double-claim, sehingga jika sudah klaim di BPJS atau Asuransi Kesehatan lain, tidak bisa lagi melakukan klaim ke asuransi kesehatan.

Ketentuan larangan double - claim terdapat dalam polis asuransi, yang menyatakan sebagai berikut:

Penanggung mempunyai hak untuk mengkoordinasikan manfaat yang akan dibayarkan kepada Pemegang Polis dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Seluruh biaya yang dibayar oleh Penanggung tidak akan melebihi maksimal batas manfaat yang dapat dibayarkan sesuai Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit.

(2) Jumlah manfaat seluruhnya yang diterima oleh Pemegang Polis, baik dari Polis ini maupun dari polis-polis yang diterbitkan oleh Penanggung dan/atau perusahaan lainnya, maksimal 100% (seratus per seratus) dari biaya perawatan yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis.
 

4. Pre-Existing Condition

Polis asuransi kesehatan menyatakan bahwa Pertanggungan tidak berlaku apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan dirawat sebagai akibat dari atau berhubungan dengan Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (pre-existing condition).

Keadaan yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition) adalah Segala jenis Penyakit, Kondisi, Cedera, atau Ketidakmampuan:

• sudah ada atau telah ada; atau
• dimana penyebabnya ada atau telah ada; atau
• dimana Tertanggung dan/atau Tanggungan telah mengetahui, telah ada tanda - tanda atau gejala-gejala atau penyakit; atau
• ditunjukkan dengan adanya hasil tes laboratorium atau investigasi lain yang menunjukkan adanya kemungkinan kondisi atau penyakit tertentu.

sebelum Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahannya (Addendum), mana yang paling akhir.

Singkatnya, penyakit yang sudah ada sebelum masuk menjadi peserta asuransi tidak akan ditanggung oleh perusahaan asuransi. Baik penyakit itu, kita tahu atau tidak tahu.
 

5. Tidak Dirawat di Rumah Sakit Sesuai Ketentuan

Rawat inap bukan di rumah sakit tidak diganti oleh asuransi kesehatan. Ketentuan ini tercantum dalam polis asuransi kesehatan tentang Definisi Rumah Sakit.

Apa definisi Rumah Sakit?

Polis mengatur bahwa yang tidak termasuk dalam definisi Rumah Sakit adalah:

• Klinik pribadi atau perorangan atau bersama dan spesialis; atau
• Rumah bersalin; atau
• Fasilitas perawatan dan pengobatan kejiwaan termasuk rumah sakit jiwa; atau
• Rumah peristirahatan termasuk sanatorium; atau
• Rumah untuk rehabilitasi setelah mengalami sakit; atau
• Rumah jompo termasuk fasilitas untuk perawatan bagi para lanjut usia atau jompo; atau
• Fasilitas perawatan dan pengobatan ketergantungan, penyalahgunaan, kecanduan alkohol atau kecanduan obat  terlarang; atau
• Klinik pengobatan alternatif, naturopati, homeopati, chiropractor, akupuntur atau pengobatan tradisional lainnya.

Klaim biaya berobat di tempat diatas tidak masuk kategori sebagai rumah sakit. Sehingga klaimnya bisa ditolak.
 

6. Menderita HIV AIDS Akibat Narkoba

Polis menolak klaim akibat peserta menderita HIV AIDS, dengan ketentuan berikut:

Pertanggungan tidak berlaku apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan dirawat sebagai akibat dari atau berhubungan dengan AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex), atau positif HIV (Human Immunodeficiency Virus) terkait dengan penyakit kritis atau komplikasi dari AIDS, ARC dan/atau HIV, dimana AIDS, ARC dan/atau HIV adalah Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition), dinyatakan positif HIV sebelumnya, dan/atau infeksi HIV sebelum berlakunya polis atau dihasilkan dari hubungan aktivitas seks dan/atau penyalahgunaan narkoba.

Singkatnya, kalau tertanggung dirawat karena AIDS serta HIV akibat hubungan seks dan/atau narkoba, asuransi tidak akan mengganti klaim biaya perawatan.
 

7. Limit Klaim Manfaat Sudah Habis

Asuransi kesehatan menetapkan limit untuk setiap peserta. Limit ini membatasi jumlah maksimum klaim yang bisa dilakukan dalam satu tahun.

Jika limit asuransi kesehatan sudah habis digunakan, maka peserta tidak bisa melakukan klaim manfaat lagi.

Peserta harus membayar sendiri kelebihan klaim. Pembayaran kelebihan klaim mengikuti ketentuan di polis, yang mengatur formula pembayaran kelebihan klaim.
 

8. Cara Pengajuan Bukti Klaim Tidak Sesuai Ketentuan

Perusahaan asuransi menetapkan sejumlah persyaratan dan kriteria agar klaim bisa dibayar. Masalahnya, peserta tidak memenuhi cara pengajuan yang sudah ditetapkan sehingga klaim ditolak.

Jenis klaim yang paling sering syaratnya tidak dipenuhi adalah reimbursement.

Metode reimbursement mengharuskan nasabah untuk membayar terlebih dahulu biaya rumah sakitnya. Setelah itu, asuransi akan menggantinya dengan uang tunai yang ditransfer ke rekening Anda. 

Berkas - berkas penting bukti klaim yang diminta adalah:

1. Kwitansi asli biaya Rumah Sakit, atau fotocopy kuitansi yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang disertai dengan Surat Keterangan asli mengenai perincian pembayaran manfaat yang telah dibayarkan oleh pihak lain, apabila kuitansi yang sama juga digunakan pada pihak lain;
2. Surat keterangan asli dari Kepolisian atau Dokter tentang sebab-sebab terjadinya Kecelakaan, apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani perawatan medis akibat Kecelakaan;
3. Tanda bukti diri yang sah atas diri Tertanggung dan/atau Tanggungan;
4. Surat rujukan dari Dokter untuk perawatan dan pengobatan ke Dokter rujukan, pemeriksaan penunjang diagnostik, dan fisioterapi;
    

9. Melewati Batas Waktu Klaim

Pengajuan bukti klaim reimbursement harus disampaikan kepada Penanggung secara tertulis dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani perawatan.

Halo ini merupakan ketentuan yang di beberapa asuransi, seperti Prudential, Manulife, Allianz. Peserta yang klaim reimbursement harus cermat memastikan untuk tidak mengajukan klaim lebih dari 30 hari sejak masuk rumah sakit.
 

 10. Kejahatan Asuransi (Isi Formulir SPAJ Tidak Jujur)

Pengisian SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa/Kesehatan) yang terdapat unsur penipuan dan atau pemalsuan maka Perusahaan Asuransi berhak membatalkan polis asuransi.

Polis asuransi menyatakan sebagai berikut soal ketidakjujuran dalam pengisian SPAJ:

Apabila ternyata keterangan, data dan pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal ini Ayat (1) (SPAJ) di atas tidak sesuai dengan keadaan atau kondisi sebenarnya, maka Penanggung berhak membatalkan Polis dengan pemberitahuan secara tertulis sebelumnya kepada Pemegang Polis kecuali perlindungan asuransi telah berlaku lebih dari 2 (dua) tahun sejak Tanggal Berlaku Polis. Ketentuan ini tidak berlaku apabila dapat dibuktikan (tanpa harus ada putusan pengadilan) bahwa ketidaksesuaian tersebut mengandung unsur penipuan dan/atau pemalsuan.
 

 11.Aktivitas, Olahraga Berbahaya

Pertanggungan tidak berlaku apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan dirawat sebagai akibat dari atau berhubungan dengan cedera atau penyakit yang disebabkan oleh: 

• pekerjaan atau aktivitas yang berbahaya, atau
• olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bunge jumping dan kegiatan atau olahraga berbahaya lainnya.
   

12.Sakit Akibat Narkoba

Pertanggungan tidak berlaku apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan dirawat sebagai akibat dari atau berhubungan dengan cedera atau penyakit yang disebabkan oleh: Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung dan/atau Tanggungan di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, keracunan nikotin, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter dan bukan bagian dari terapi untuk rehabilitasi ataupun upaya rehabilitasi.