Silakan masukkan kata kunci pada kolom pencarian

Apa Harus Kita Cermati Saat Memilih Asuransi Kesehatan, Penyakit Kritis

Daftar Isi

Apa Harus Kita Cermati Saat Memilih Asuransi Kesehatan, Penyakit Kriti

Asuransi kesehatan dan penyakit kritis itu penting. Meskipun sudah ada BPJS Kesehatan dengan premi yang jauh lebih ekonomis.

Karena asuransi kesehatan punya keunggulan dibandingkan BPJS, seperti layanan lebih baik, bisa pilih - pilih dokter dan rumah sakit secara bebas, serta berobat ke luar negeri.

Hanya saja, sebelum memutuskan beli asuransi kesehatan, seperti Allianz, AXA Mandiri, Pru atau Manulife, pastikan dulu paham dan cermat soal isi syarat dan ketentuan asuransi. Karena banyak sekali aturan dalam polis asuransi kesehatan, yang jika kita tidak tahu sejak awal, bisa merugikan.

1. Pre-Existing Condition Penyakit di Polis Asuransi Kesehatan

Pre - Existing condition adalah Keadaan yang sudah ada sebelumnya. Ini penting karena asuransi kesehatan menerapkan kondisi ini.

Artinya, perusahaan asuransi tidak akan mengganti klaim atas penyakit yang sudah ada sebelumnya, yaitu sebelum peserta mengambil asuransi kesehatan.

Polis asuransi kesehatan menetapkan definisi Pre - Existing condition adalah:

Segala jenis Penyakit, Kondisi, Cedera, atau Ketidakmampuan:

  • yang sudah ada atau telah ada; atau
  • dimana penyebabnya ada atau telah ada; atau
  • dimana Tertanggung dan/atau Tanggungan telah mengetahui, telah ada tanda-tanda atau gejala-gejala atau penyakit; atau
  • yang ditunjukkan dengan adanya hasil tes laboratorium atau investigasi lain yang menunjukkan adanya kemungkinan kondisi atau penyakit tertentu;

sebelum Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahannya (Addendum), mana yang paling akhir.

Dari definisi ini, kita bisa lihat bahwa pre-existing tidak harus tertanggung mengetahui atas penyakit tersebut, bisa saja tidak mengetahui, tetapi penyakit tersebut sudah ada sebelum penerbitan polis asuransi kesehatan.

Hal ini menunjukkan pentingnya mengambil asuransi sejak usia muda saat kondisi kesehatan masih prima.

2. Ketentuan Double-Klaim Biaya dengan BPJS Kesehatan

Pemegang polis bisa punya dua polis asuransi. Misalnya, seseorang ikut BPJS Kesehatan dan Asuransi Kesehatan.

Apakah peserta bisa melakukan double- klaim ? Double klaim adalah proses klaim dilakukan dua kali atas satu kejadian di satu asuransi dan asuransi lainnya.

Polis asuransi kesehatan mengatur soal double - klaim ini di ketentuan soal koordinasi manfaat.

Ketentuan koordinasi manfaat dalam polis adalah:

Jumlah manfaat seluruhnya yang diterima oleh Pemegang Polis, baik dari Polis ini maupun dari polis-polis yang diterbitkan oleh Penanggung dan/atau perusahaan lainnya, maksimal 100% (seratus per seratus) dari biaya perawatan yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis.

Dengan ketentuan ini, artinya peserta asuransi kesehatan tidak bisa melakukan double-klaim dengan, misalnya yang paling umum, BPJS Kesehatan atau asuransi kesehatan lainnya.

3. Gunakan Free - Look Mempelajari Manfaat Asuransi

Asuransi kesehatan memberikan Hak mempelajari polis (free - look period) kepada pemegang polis, sebagaimana diatur secara khusus, yaitu:

Pemegang Polis mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak Tanggal Penerbitan Polis.

Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan Ketentuan Pertanggungan maka Pemegang Polis harus memberitahukan secara tertulis dan mengembalikan Polis kepada Penanggung.

Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya administrasi (tidak terbatas pada biaya medis, biaya polis, dan biaya lainnya jika ada) dan Pertanggungan menjadi batal sejak awal.

Sebaliknya, bila tidak ada pemberitahuan atau keberatan yang diajukan secara tertulis oleh Pemegang Polis dalam kurun waktu tersebut, maka Pemegang Polis dianggap setuju dengan seluruh isi dari Ketentuan Polis ini.

Free Look Period memberikan kesempatan kepada peserta asuransi kesehatan untuk membatalkan dan mendapatkan pengembalian premi, dalam waktu 14 hari sejak polis diterima.

4. Ada Masa Tunggu (Periode Eliminasi) Tidak Bisa Klaim

Setelah penerbitan polis, tertanggung tidak bisa langsung klaim ke asuransi kesehatan. Karena dalam polis terdapat ketentuan soal Periode Eliminasi selama 30 hari dan 1 tahun untuk penyakit tertentu.

a. Masa Tunggu 30 hari

Ketentuan polis asuransi kesehatan soal periode eliminasi adalah:

Tidak ada Manfaat Pertanggungan yang dapat dibayarkan berdasarkan Pertanggungan ini, apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani Rawat Inap disebabkan penyakit dalam waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau perubahan Polis (Addendum) yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis (mana saja yang terjadi terakhir).

b. Masa Tunggu 1 Tahun (Penyakit Tertentu)

Polis asuransi kesehatan menetapkan bahwa sejumlah penyakit tertentu memiliki masa tunggu lebih lama, yaitu selama 1 tahun.

Artinya, kalau tertanggung menderita penyakit ini dalam waktu 1 tahun sejak polis terbit, peserta tidak dapat klaim biaya rumah sakit untuk penyakit tersebut ke asuransi kesehatan.

Ketentuan polis menyebutkan bahwa:

Tidak ada Manfaat Pertanggungan yang dapat dibayarkan berdasarkan Pertanggungan ini, apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani Rawat Inap disebabkan Penyakit Khusus (17 Penyakit Khusus) terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahan Polis (Addendum) yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis (mana saja yang terjadi terakhir).

Detail daftar penyakit khusus ini terlampir di dalam polis.

5. Cara Perhitungan Kelebihan Klaim Biaya Berobat

Kejadian yang kerap dialami oleh peserta adalah terjadi kelebihan biaya dan kelebihan klaim. Hal ini biasanya terjadi ketika tertanggung naik kelas kamar di rumah sakit, yang kelasnya lebih tinggi dari plan asuransi.

Bagaimana polis asuransi kesehatan mengatur soal kelebihan biaya dan klaim ?

Polis menetapkan bahwa:

Apabila kelas kamar yang sesuai dengan Surat Jaminan Rawat Inap tidak tersedia pada Rumah Sakit Rekanan maka Pemegang Polis atau Pasien wajib membayar setiap Kelebihan Biaya yang timbul.

Setiap Kelebihan Biaya yang timbul menjadi tanggung jawab penuh Pemegang Polis atau Pasien, tidak dapat dialihkan dan/atau ditagihkan kepada Penanggung kecuali apabila disetujui sebaliknya oleh Penanggung.

Setiap penolakan atas klaim yang diajukan akan menjadi Kelebihan Klaim dan wajib dibayarkan oleh Pemegang Polis atau Pasien kepada Penanggung.

6. Ketentuan Pengecualian dari Perusahaan Asuransi

Ini hal yang wajib dibaca, dipahami dan diinternalisasi oleh semua peserta asuransi. Kondisi ‘Pengecualian’ dalam polis.

Karena, semua hal yang masuk dalam kategori pengecualian, maka klaim asuransi kesehatan akan tidak dibayar oleh perusahaan asuransi.

Polis asuransi kesehatan menetapkan Pengecualian, sebagai berikut:

  • Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition)
  • Perawatan Rawat Jalan yang tidak memiliki hubungan dengan Rawat Inap
  • Biaya perawatan medis yang terjadi dalam periode eliminasi, kecuali karena Kecelakaan;
  • Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan dan pencegahan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan penyakit yang Tertanggung dan/atau Tanggungan ketahui, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis;
  • Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak;
  • Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau aktivitas yang berbahaya, atau olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga berbahaya lainnya;
  • AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex), atau positif HIV (Human Immunodeficiency Virus) terkait dengan penyakit kritis atau komplikasi dari AIDS, ARC dan/atau HIV, dimana AIDS, ARC dan/atau HIV adalah Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition), dinyatakan positif HIV sebelumnya, dan/atau infeksi HIV sebelum berlakunya polis atau dihasilkan dari hubungan aktivitas seks dan/atau penyalahgunaan narkoba;

7. Tidak Salah Isi Data Polis

Peserta asuransi kesehatan harus mengecek Ringkasan Polis yang terdapat di bagian awal buku polis. Ringkasan ini penting karena mencakup data mengenai peserta dan tertanggung.

Isi ringkasan polis adalah:

  • No Polis
  • Tertanggung
  • Usia
  • Tanggal Mulai Berlaku Asuransi
  • Plan Asuransi yang diambil. Menentukan plafon pertanggungan
  • Jumlah premi asuransi

Dipastikan bahwa data - data sudah benar. Data salah bisa mempersulit klaim.

8. Hak Asuransi Merubah Premi Saat Pembaharuan Tahunan

Polis asuransi memberikan HAK kepada perusahaan asuransi untuk merubah premi asuransi ketika terjadi perpanjangan atau ulang tahun polis, yaitu sbb:

Penanggung mempunyai hak untuk mengubah Premi berdasarkan kondisi tertentu namun tidak terbatas pada pengalaman klaim dan inflasi biaya medis. Perubahan tersebut mulai berlaku pada Ulang Tahun Polis berikutnya dan akan diberitahukan secara tertulis kepada Pemegang Polis.

9. Hak Asuransi Tidak Memperpanjang Asuransi

Polis asuransi memberikan HAK kepada perusahaan asuransi untuk tidak memperpanjang polis saat perpanjangan, yaitu sbb:

Penanggung mempunyai hak untuk meninjau ulang dan/atau menolak perpanjangan dan/atau mengakhiri Polis pada setiap Ulang Tahun Polis dengan memberitahukan secara tertulis ke alamat terakhir Pemegang Polis sesuai yang tercatat pada Penanggung.

10. Cara Pembayaran Premi Asuransi

Tersedia berbagai cara pembayaran asuransi. Tidak harus premi asuransi dibayar tahunan, tetapi bisa dibayar bulanan.

Pilih cara bayar yang paling sesuai dengan kemampuan keuangan.

Bagikan Melalui

Daftar Isi

Berlangganan Duwitmu

Komentar (0 Komentar)

Tulis Komentar - Balasan untuk Tito Shadam

Email Anda tidak akan di publish

Batalkan Membalas

Captcha Wajib Diisi

Artikel Terkait