Apa itu Klaim Asuransi Kesehatan di Allianz, Prudential, Reliance, Sinarmas

Bagaimana supaya klaim Asuransi Kesehatan tidak ditolak? Ada banyak hal yang Anda sebagai peserta asuransi perlu perhatikan.

Siapa yang tidak geram ketika klaim asuransi kesehatan ditolak.  Saya menemukan bahwa banyak klaim ditolak karena memang pengajuan dan dokumen tidak sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam polis.

Apa itu Klaim Asuransi Kesehatan

Klaim asuransi kesehatan adalah proses pengajuan tagihan rumah sakit oleh pemegang polis ke asuransi kesehatan untuk dilakukan pembayaran sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku.

Penting diperhatikan bahwa prosedur klaim Asuransi Kesehatan dapat dilakukan dengan berbagai cara dan harus memenuhi sejumlah persyaratan.

Cara Klaim Asuransi Kesehatan Allianz, Prudential, Reliance, Sinarmas

Prosedur klaim Asuransi kesehatan Individu dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu:

A. Fasilitas Cashless

Memudahkan Nasabah/Tertanggung untuk mendapatkan layanan kesehatan dengan penjaminan dari asuransi tanpa harus membayar kepada Rumah Sakit terlebih dahulu. Pembayaran akan dilakukan oleh Allianz, Prudential, Reliance, Sinarmas kepada Rumah Sakit sesuai dengan manfaat dan ketentuan polis asuransi yang dimiliki Nasabah.

Fasilitas Cashless memberikan kemudahan kepada nasabah Allianz, Prudential, Reliance, Sinarmas  untuk mendapatkan layanan kesehatan dengan penjaminan dari asuransi tanpa harus membayar kepada Rumah Sakit terlebih dahulu.

Proses klaim asuransi kesehatan Cashless adalah:

1. Nasabah datang ke Rumah Sakit Rekanan Asuransi untuk melakukan pendaftaran Rawat Inap dan menunjukkan kartu asuransi serta kartu identitas.
2. Petugas Rumah Sakit rekanan akan melakukan verifikasi kepesertaan dan manfaat, dan mengirimkan laporan medis awal dan surat pernyataan pasien ke Asuransi Kesehatan.
3. Asuransi Kesehatan akan menerbitkan Surat Jaminan yang akan dikirimkan kepada Rumah Sakit.
4. Asuransi Kesehatan akan melakukan pemantauan medis selama nasabah mendapatkan layanan kesehatan.
5. Ketika perawatan telah selesai, petugas Rumah Sakit akan menyiapkan tagihan akhir biaya perawatan dan ringkasan medis untuk dikirimkan kepada Asuransi Kesehatan.
6. Asuransi Kesehatan akan melakukan pengecekan kelayakan tagihan dan ringkasan medis, dan mengirimkan rincian yang berisi perhitungan biaya perawatan yang ditanggung oleh Asuransi Kesehatan kepada Rumah Sakit.
7. Nasabah membayarkan selisih biaya perawatan (bila ada) sebelum meninggalkan Rumah Sakit.
8. Nasabah dapat pulang dan kembali beraktivitas.

B. Klaim Penggantian Biaya (Reimbursement)

Reimbursement adalah nasabah/ Tertanggung/Tanggungan  membayar terlebih dahulu tagihan pengobatan dan perawatan yang telah dijalani, kemudian setelahnya mengajukan klaim dan dokumen pendukung. 

Prosedur pengajuan klaim yang memerlukan pengisian formulir klaim serta penyerahan dokumen asli yang dibutuhkan untuk proses klaim, yaitu:

1. Isi formulir dan persiapkan dokumen yang diperlukan sesuai dengan klaim yang diajukan
2. Unduh Formulir Klaim (termasuk Surat Keterangan Dokter)
3. Kwitansi asli untuk seluruh biaya perawatan
4. Perincian biaya rawat inap (asli atau fotokopi legalisir)
5. Fotokopi identitas Tertanggung dan Pemegang Polis
6. Hasil Pemeriksaan penunjang medis (hasil laboratorium atau diagnostik), Hasil patologi anatomi(jika dilakukan operasi), 
7. Salinan resep dokter yang berkaitan dengan perawatan

Tips Klaim Asuransi Kesehatan Tidak Ditolak

Ketentuan dalam Polis adalah landasan hukum yang wajib dipenuhi oleh pemegang polis dan perusahaan asuransi. Masalahnya, banyak peserta asuransi yang tidak membaca polis dengan baik.  

Berikut ini adalah Cara Klaim Asuransi Kesehatan yang penting diperhatikan agar Tidak Ditolak

1. Cermati Masa Tunggu Klaim Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan mensyaratkan adanya masa tunggu (grace period).

Selama dalam masa tunggu, tertanggung tidak diperkenankan mengajukan klaim. Biasanya masa tunggu adalah 30 hari atau 60 hari sejak polis disetujui.

Misalnya, polis disetujui 1 Mei 2015. Dengan masa tunggu 30 hari, klaim Anda baru bisa diterima setelah 30 hari dari tanggal 1 Mei tersebut, yaitu mulai tanggal 31 Mei 2015.

Jadi, jika Anda atau anggota keluarga ada yang rawat inap di masa grace period, misalnya tanggal 10 Mei 2015 (menggunakan contoh diatas), maka klaim tidak akan diterima oleh asuransi.

Pastikan Anda mengerti berapa lama masa tunggu asuransi kesehatan.

Karena itu pula, semakin cepat Anda mengajukan asuransi kesehatan semakin baik. Karena saat polis disetujui, Anda belum langsung bisa mengklaim sebelum masa tunggu dilewati. 

2. Bukan Jenis Penyakit yang Tidak Diganti di Tahun Pertama

Tidak semua penyakit punya masa tunggu 30 hari atau 60 hari. Ada penyakit – penyakit yang masa tunggunya lebih lama, yaitu 12 bulan.

Saya ambil contoh asuransi kesehatan Prudential yang mencantumkan 19 penyakit tertentu yang baru bisa diklaim tertanggung setelah 12 bulan sejak polis disetujui.

Jika klaim penyakit – penyakit ini sebelum 1 tahun sejak polis disetujui, klaim Anda akan ditolak. 

3. Bukan Penyakit Pre – Existing Condition

Pre-existing condition adalah ketentuan asuransi kesehatan yang menyebutkan peserta menderita penyakit atau kondisi yang telah ada sebelumnya.

Bisa dilihat di gambar diatas mengenai ketentuan Pre-Existing Condition yang saya ambil dari brosur Asuransi Kesehatan Prudential.

Pihak asuransi tidak akan membayar apapun dalam hal tertanggung memiliki pre-existing condition.

Jadi, semua penyakit yang sudah diderita tertanggung sebelum polis asuransi kesehatan disetujui tidak akan ditanggung oleh asuransi. 

4. Memenuhi Ketentuan Syarat Rawat Inap

Pengajuan harus memenuhi syarat rawat inap. Syaratnya paling tidak memenuhi ketentuan:

Pertama, definsi rumah sakit dan klinik sesuai yang ditetapkan pihak asuransi.

Pastikan Anda membaca dan memenuhinya ketika rawat inap. Karena jika rumah sakit atau klinik tempat Anda menginap tidak sesuai ketentuan, klaim akan ditolak.

Kedua, ketentuan apa yang dimaksud rawat inap.

Di setiap asuransi berbeda – beda mengenai berapa hari tertanggung harus masuk rawat inap yang bisa diajukan klaimnya.

Ada asuransi yang mensyaratkan minimum 2 hari rawat inap baru bisa klaim. Tetapi, ada asuransi lain yang mensyaratkan 1 hari rawat inap sudah bisa klaim.

Ketentuan ini harus Anda pastikan di dalam polis.

5. Selisih Biaya yang Tidak Ditanggung Asuransi Kesehatan

Selisih biaya perawatan adalah biaya - biaya terkait perawatan yang tidak ditanggung oleh Asuransi. Selisih biaya tersebut dapat terjadi akibat beberapa kondisi, antara lain:

• Timbulnya biaya yang tidak berhubungan dengan perawatan medis, seperti biaya telekomunikasi, biaya lemari pendingin dan isinya, food supplement, dan lain – lain
• Timbulnya biaya perawatan yang melebihi batas maksimum manfaat (sesuai dengan tabel manfaat pada polis milik Bapak/Ibu) 

6.  Alasan Penjaminan Cashless Asuransi Kesehatan Gagal

Penjaminan fasilitas cashless dapat tidak disetujui oleh Asuransi Kesehatan karena beberapa sebab. Beberapa penyebab yang umum dijumpai antara lain;

• Polis tidak aktif;
• Polis masih dalam masa tunggu;
• Diagnosis penyakit termasuk dalam pengecualian; dan/atau
• Perawatan tidak sesuai dengan indikasi medis.

Kesimpulan

Klaim asuransi kesehataan ditolak itu menyakitkan. Saya pernah mengalaminya sendiri.

Bagaimana supaya klaim tidak ditolak? Anda harus pahami ketentuan dalam polis asuransi karena itu adalah dasar pembayaran klaim.

Ada banyak hal yang  Anda harus pastikan supaya klaim biaya kesehatan tertanggung dibayar perusahaan asuransi. Semoga membantu!

Ingin tahu lebih jauh lagi, silahkan kunjungi Panduan Asuransi Kesehatan.